Gestão e ambientes de trabalho na atenção primária à saúde: revisão de escopo / Gestión y entornos de trabajo en la atención primaria de salud: revisión del alcance / Management and work environments in primary health care: scope review

RESUMO Objetivo: identificar subsídios teóricos e empíricos sobre ambientes de trabalho na atenção primária à saúde (APS) em sua relação à saúde do trabalhador (questão preliminar) que indiquem elementos relativos à gestão (questão específica). Métodos: Scoping Review de seis etapas com consulta aos sujeitos, busca na literatura do período de 2010 a 2019 em seis bases de dados e bibliotecas virtuais com seleção de 21 artigos. A etapa complementar, de consulta, operacionalizou grupo focal com 14 trabalhadores da APS em um município do Sul do Brasil. Resultados: foram organizados em três categorias temáticas: i) Aspectos administrativos no ambiente de trabalho: dificuldades relacionadas à gestão; ii) Percepções sobre as relações de trabalho: barreiras entre equipe e gestão; e iii) Conflitos no ambiente de trabalho: estratégias de enfrentamento. Considerações finais: questões de ordem burocrática e de rotina da APS influenciam as relações interpessoais e os resultados alcançados, sendo fundamentais para o alcance de ambientes saudáveis de trabalho dos atores em cena. O suporte institucional, o diálogo e a possibilidade de exercer um trabalho pleno de sentido e valor é direito do trabalhador, reafirmando a promoção de ambientes de trabalho saudáveis na APS como prioridade ético-política.

RESUMEN Objetivo: identificar subsidios teóricos y empíricos sobre ambientes de trabajo en APS en su relación con la salud de los trabajadores (cuestión preliminar) que indiquen elementos relacionados con la gestión (cuestión específica). Métodos: Scoping Review de seis etapas con consulta a los sujetos, búsqueda bibliográfica en el período de 2010 a 2019 en seis bases de datos y bibliotecas virtuales con selección de 21 artículos. La fase complementaria, de consulta, consistió en un grupo de reflexión con 14 trabajadores de Atención Primaria de Salud en un municipio del Sur de Brasil. Resultados: organizados en tres categorías temáticas: Aspectos administrativos en el entorno laboral: dificultades relacionadas con la gestión; Percepciones sobre las relaciones laborales: barreras entre el equipo y la dirección; Conflictos en el entorno laboral: estrategias de afrontamiento. Consideraciones finales: las cuestiones burocráticas y rutinarias de la APS influyen en las relaciones interpersonales y en los resultados alcanzados, siendo fundamentales para el logro de ambientes de trabajo saludables de los actores en escena. El apoyo institucional, el diálogo y la posibilidad de ejercer un trabajo lleno de sentido y valor es un derecho del trabajador, reafirmando la promoción de ambientes de trabajo saludables en la APS como una prioridad ético-política.

ABSTRACT Objective: to identify theoretical and empirical subsidies on work environments in primary health care (PHC) in relation to workers' health (preliminary question) that indicate elements related to management (specific question). Methods: six-step Scoping Review with consultation with the subjects, literature search from 2010 to 2019 in six databases and virtual libraries with selection of 21 articles. The complementary stage, consultation, operated a focus group with 14 PHC workers in a municipality in southern Brazil. Results: they were organized into three thematic categories: i) Administrative aspects in the work environment: difficulties related to management; ii) Perceptions about labor relations: barriers between staff and management; and iii) Conflicts in the workplace: coping strategies. Final considerations: bureaucratic and routine PHC issues influence interpersonal relationships and the results achieved, being fundamental for achieving healthy work environments for the actors on the scene. Institutional support, dialogue and the possibility of carrying out work full of meaning and value are workers' rights, reaffirming the promotion of healthy work environments in PHC as an ethical-political priority.

Intensity and frequency of moral distress in Brazilian nurses.

OBJECTIVE: To evaluate the frequency and intensity of moral distress in Brazilian nurses. METHOD: Cross-sectional study performed with nurses from 27 Brazilian states through application of the Brazilian Moral Distress Scale in Nurses (Portuguese acronym: EDME-Br) and descriptive statistical analysis. RESULTS: Participation of 1,226 Brazilian nurses in the study. The intensity and frequency of overall moral distress were rated as moderate level, with averages of 3.08 (± 1.45) and 2.94 (± 1.37), respectively. Specifically, the highest intensity and frequency was related to the factors Acknowledgement, power and professional identity and Work teams, while the lowest was related to the factor Defense of values and rights. CONCLUSION: Moral distress occurs in precarious work environments, with little expressiveness of the nurses' role. One highlights the importance of the problem in terms of its amplitude and multicausality, reaching professionals acting in different work contexts.

Intensity and frequency of moral distress in Brazilian nurses / Intensidad y frecuencia de distrés moral en enfermeros brasileños / Intensidade e frequência de distresse moral em enfermeiros brasileiros

Abstract Objective: To evaluate the frequency and intensity of moral distress in Brazilian nurses. Method: Cross-sectional study performed with nurses from 27 Brazilian states through application of the Brazilian Moral Distress Scale in Nurses (Portuguese acronym: EDME-Br) and descriptive statistical analysis. Results: Participation of 1,226 Brazilian nurses in the study. The intensity and frequency of overall moral distress were rated as moderate level, with averages of 3.08 (± 1.45) and 2.94 (± 1.37), respectively. Specifically, the highest intensity and frequency was related to the factors Acknowledgement, power and professional identity and Work teams, while the lowest was related to the factor Defense of values and rights. Conclusion: Moral distress occurs in precarious work environments, with little expressiveness of the nurses' role. One highlights the importance of the problem in terms of its amplitude and multicausality, reaching professionals acting in different work contexts.

Resumen Objetivo: Evaluar la frecuencia y la intensidad de distrés moral en enfermeros brasileños. Método: Estudio transversal desarrollado con enfermeros de los 27 estados brasileños mediante la aplicación de la Escala Brasileña de Distrés Moral y análisis estadístico descriptivo. Resultados: Participaron en el estudio 1.226 enfermeros brasileños. La intensidad y la frecuencia de distrés moral general fueron evaluadas como nivel moderado, con promedios de 3,08(±1,45) y 2,94(±1,37), respectivamente. Específicamente, la mayor intensidad y frecuencia estuvo relacionada con los factores Reconocimiento, poder e identidad y Equipos de trabajo, mientras que la menor con el factor Defensa de valores y derechos. Conclusión: Se denota la ocurrencia del distrés moral en ambientes precarios de trabajo y con poca expresividad del papel del enfermero. Se destaca la importancia del problema en términos de su amplitud y multicausalidad, alcanzando a los profesionales que actúan en distintos contextos laborales.

Resumo Objetivo: Avaliar a frequência e a intensidade de distresse moral em enfermeiros brasileiros. Método: Estudo transversal desenvolvido com enfermeiros dos 27 estados brasileiros por meio da aplicação da Escala Brasileira de Distresse Moral e análise estatística descritiva. Resultados: Participaram do estudo 1.226 enfermeiros brasileiros. A intensidade e a frequência de distresse moral geral foram avaliadas como nível moderado, com médias de 3,08(±1,45) e 2,94(±1,37), respectivamente. Especificamente, a maior intensidade e frequência esteve relacionada aos fatores Reconhecimento, poder e identidade e Equipes de trabalho, enquanto a menor ao fator Defesa de valores e direitos. Conclusão: Denota-se a ocorrência do distresse moral em ambientes precários de trabalho e com pouca expressividade do papel do enfermeiro. Destaca-se a importância do problema em termos de sua amplitude e multicausalidade, atingindo profissionais que atuam em diferentes contextos de trabalho.

Aspectos sociodemográficos e laborais associados ao distresse moral em enfermeiros brasileiros / Aspectos sociodemográficos y laborales asociados al distrés moral en enfermeros brasileños / Sociodemographic and work-related aspects of moral distress in Brazilian nurses

Resumo Objetivo Analisar associações entre distresse moral e características sociodemográficas e laborais de enfermeiros brasileiros. Métodos Estudo transversal realizado em todo território brasileiro, no período de novembro de 2015 a maio de 2016, com uma amostra de 1227 enfermeiros, a partir da aplicação da Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros (EDME-Br), por meio de questionário eletrônico. A análise empregou estatística descritiva e analítica. Resultados Associações estatisticamente significativas foram estabelecidas em todos os seis fatores, são eles: 1. Reconhecimento, poder e identidade pessoal; 2. Cuidado seguro e qualificado; 3. Defesa de valores e de direitos; 4. Condições de trabalho; 5. Infrações éticas; 6. Equipes de trabalho. As variáveis que apresentaram maior número de associações foram: carga horária; pós-graduação, natureza da atenção/complexidade do serviço, natureza, tipo e tempo do vínculo. Destacou-se o papel da experiência e da formação ampliada na maior percepção e/ou vivência do distresse moral. Conclusão A amplitude do estudo e a diversidade do contexto revelam especificidades quanto à ocorrência do distresse moral no cenário brasileiro, reforçando a necessidade de conhecer elementos que participam da experiência moral dos enfermeiros.

Resumen Objetivo analizar asociaciones entre distrés moral y características sociodemográficas y laborales de enfermeros brasileños. Métodos estudio transversal realizado en todo el territorio brasileño, en el período de noviembre de 2015 a mayo de 2016, con una muestra de 1.227 enfermeros, a partir de la aplicación de la Escala Brasileña de Distrés Moral en Enfermeros (EDME-Br), por medio de cuestionario electrónico. El análisis empleó estadística descriptiva y analítica. Resultados se establecieron asociaciones estadísticamente significativas en los seis factores, que son: 1) reconocimiento, poder e identidad personal, 2) cuidado seguro y calificado, 3) defensa de valores y derechos, 4) condiciones de trabajo, 5) infracciones éticas, y 6) equipos de trabajo. Las variables que presentaron mayor número de asociaciones fueron: carga horaria, posgraduación, naturaleza de la atención/complejidad del servicio, naturaleza, tipo y tiempo del vínculo. Se destacó el papel de la experiencia y de la formación ampliada en la mayor percepción o vivencia del distrés moral. Conclusión la amplitud del estudio y la diversidad del contexto revelan especificidades respecto a los casos de distrés moral en el escenario brasileño, lo que refuerza la necesidad de conocer elementos que participan de la experiencia moral de los enfermeros.

Abstract Objective Analyze associations between moral distress and sociodemographic and work-related characteristics of Brazilian nurses. Methods Cross-sectional study developed across the Brazilian territory between November 2015 and May 2016, in a sample of 1227 nurses, based on the application of the Brazilian Moral Distress Scale in Nurses (EDME-Br), by means of an electronic questionnaire. Descriptive and analytical statistics were used for the analysis. Results Statistically significant associations were established in all six factors, namely: 1. Recognition, power and personal identity; 2. Safe and qualified care; 3. Defense of values and rights; 4. Working conditions; 5. Ethical infringements; 6. Work teams. The variables with the largest number of associations were: hour load; graduate degree, nature of service care/complexity, nature, type and duration of employment bond. The role of experience and enhanced education in higher perceived and/or experienced moral distress stood out. Conclusion The range of the study and the diversity of the context reveal specificities in the occurrence of moral distress in the Brazilian context, highlighting the need to discover elements that play a role in the nurses' moral experience.

Generating situations of Moral Distress in Primary Care Nurses.

OBJECTIVE: To analyze the situations generating Moral Distress in Primary Care nurses from different regions of Brazil. METHOD: Qualitative research, with 13 nurses of the Brazilian Primary Health Care, through a semi-structured interview and submitted to the Discursive Textual Analysis, with the resources of the software ATLAS.ti 7.0. RESULTS: They are presented in four categories, relating the Moral Distress to the professional; health services; users and conflicts in professional practice. FINAL CONSIDERATIONS: By assuming ethical and political values as guides to their action, nurses give greater visibility to the moral content of many problems and weaknesses that could be seen only by the bias of working conditions.

Generating situations of Moral Distress in Primary Care Nurses / Situaciones generadoras de Distresse Moral en enfermeras de la Atención Primaria / Situações geradoras de Distresse Moral em enfermeiras da Atenção Primária

ABSTRACT Objective: To analyze the situations generating Moral Distress in Primary Care nurses from different regions of Brazil. Method: Qualitative research, with 13 nurses of the Brazilian Primary Health Care, through a semi-structured interview and submitted to the Discursive Textual Analysis, with the resources of the software ATLAS.ti 7.0. Results: They are presented in four categories, relating the Moral Distress to the professional; health services; users and conflicts in professional practice. Final Considerations: By assuming ethical and political values as guides to their action, nurses give greater visibility to the moral content of many problems and weaknesses that could be seen only by the bias of working conditions.

RESUMEN Objetivo: Analizar las situaciones generadoras de Distresse Moral en enfermeras de la Atención Primaria de diferentes regiones de Brasil. Método: La investigación cualitativa, con 13 enfermeras de la Atención Primaria a la Salud brasileña, por medio de entrevista semi-estructurada y sometidas al Análisis textual Discursivo, con los recursos del software ATLAS.ti 7.0. Resultados: Se presentan en cuatro categorías, relacionando el Distresse Moral al profesional; a los servicios de salud; a los usuarios ya los conflictos en el ejercicio profesional. Consideraciones finales: Al asumir valores éticos y políticos como orientadores de su acción, las enfermeras dan mayor visibilidad al contenido moral de muchos problemas y fragilidades que podrían ser vistas sólo por el sesgo de las condiciones de trabajo.

RESUMO Objetivo: Analisar as situações geradoras de Distresse Moral em enfermeiras da Atenção Primária de diferentes regiões do Brasil. Método: Pesquisa qualitativa, com 13 enfermeiras da Atenção Primária à Saúde brasileira, por meio de entrevista semi-estruturada e submetidas à Análise Textual Discursiva, com os recursos do software ATLAS.ti 7.0. Resultados: Apresentam-se em quatro categorias, relacionando o Distresse Moral ao profissional; aos serviços de saúde; aos usuários e aos conflitos no exercício profissional. Considerações finais: Ao assumirem valores éticos e políticos como norteadores de sua ação, as enfermeiras dão maior visibilidade ao conteúdo moral de muitos problemas e fragilidades que poderiam ser vistas apenas pelo viés das condições de trabalho.

The moral deliberation process of college nursing professors in view of moral distress.

STUDY AIM: To discover college nursing professors' deliberation and coping strategies in view of moral distress. DESIGN: Qualitative study with a descriptive and exploratory design. SETTING AND PARTICIPANTS: The participants were 12 college nursing professors who taught at three public universities in Brazil. METHODS: The adapted Delphi method was applied. The data were collected in three phases with concomitant data collection and analysis. FINDINGS: Moral distress in teaching can lead to the development of strategies that promote moral deliberation through individual and collective actions, including the defense of principles and dialogue. At the same time, it can produce compensatory mechanisms of preservation and no personal involvement, as well as perceptions of impotence and discouragement, which do not lead to the construction of alternatives of resistance and deliberation. There is no polarization between professor who deliberate or not, as these can be mobile positions taken at certain times and in certain situations, influenced by bonds and support conquered in the group, and not just by leadership and personal characteristics. CONCLUSION: Dialogue is a fundamental tool for the practice of moral deliberation in the conflicts and challenges of teaching work. DESCRIPTORS: Faculty, Nursing; Moral Development; Choice Behavior; Interpersonal Relations.

Validation of a moral distress instrument in nurses of primary health care.

OBJECTIVE: to validate an instrument to identify situations that trigger moral distress in relation to intensity and frequency in primary health care nurses. METHOD: this is a methodological study carried out with 391 nurses of primary health care, applied to the Brazilian Scale of Moral Distress in Nurses with 57 questions. Validation for primary health care was performed through expert committee evaluation, pre-test, factorial analysis, and Cronbach's alpha. RESULTS: there were 46 questions validated divided into six constructs: Health Policies, Working Conditions, Nurse Autonomy, Professional ethics, Disrespect to patient autonomy and Work Overload. The instrument had satisfactory internal consistency, with Cronbach's alpha 0.98 for the instrument, and between 0.96 and 0.88 for the constructs. CONCLUSION: the instrument is valid and reliable to be used in the identification of the factors that trigger moral distress in primary care nurses, providing subsidies for new research in this field of professional practice.

Validation of a moral distress instrument in nurses of primary health care / Validação de um instrumento de distresse moral em enfermeiras da atenção primária à saúde / Validez de un instrumento de sufrimiento moral en enfermeras de la atención primaria a la salud

ABSTRACT Objective: to validate an instrument to identify situations that trigger moral distress in relation to intensity and frequency in primary health care nurses. Method: this is a methodological study carried out with 391 nurses of primary health care, applied to the Brazilian Scale of Moral Distress in Nurses with 57 questions. Validation for primary health care was performed through expert committee evaluation, pre-test, factorial analysis, and Cronbach's alpha. Results: there were 46 questions validated divided into six constructs: Health Policies, Working Conditions, Nurse Autonomy, Professional ethics, Disrespect to patient autonomy and Work Overload. The instrument had satisfactory internal consistency, with Cronbach's alpha 0.98 for the instrument, and between 0.96 and 0.88 for the constructs. Conclusion: the instrument is valid and reliable to be used in the identification of the factors that trigger moral distress in primary care nurses, providing subsidies for new research in this field of professional practice.

RESUMO Objetivo: validar um instrumento para identificar as situações desencadeadoras do distresse moral em relação à intensidade e frequência, em enfermeiras da atenção primária à saúde. Método: estudo metodológico, realizado com 391 enfermeiras da atenção primária à saúde, e aplicada a Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros com 57 questões. A validação para a atenção primária à saúde ocorreu mediante avaliação de comitê de especialistas, realização de pré-teste, análise fatorial e alfa de Cronbach. Resultados: foram validadas 46 questões divididas em seis constructos: Políticas de Saúde, Condições de Trabalho, Autonomia da Enfermeira, Competência ética profissional, Desrespeito à autonomia do usuário e Sobrecarga de Trabalho. O instrumento apresentou consistência interna satisfatória, com alfa de Cronbach 0,98 para o instrumento e entre 0,96 e 0,88 para os constructos. Conclusão: o instrumento é válido e fidedigno para ser utilizado na identificação dos fatores desencadeadores de distresse moral em enfermeiras da atenção primária, fornecendo subsídios para novas pesquisas nesse campo de atuação profissional.

RESUMEN Objetivo: validar un instrumento para identificar las situaciones desencadenadoras del sufrimiento moral en relación a la intensidad y frecuencia, en enfermeras de la atención primaria a la salud. Método: estudio metodológico, realizado con 391 enfermeras de la atención primaria a la salud, aplicado a la Escala Brasilera de Sufrimiento Moral en Enfermeros con 57 preguntas. La validez para la atención primaria a la salud fue mediante evaluación de comité de especialistas, realización de pre-test, análisis factorial y alfa de Cronbach. Resultados: fueron validadas 46 preguntas divididas en seis constructos: Políticas de Salud, Condiciones de Trabajo, Autonomía de la Enfermera, Competencia ética profesional, Falta de respeto a la autonomía del usuario y Sobrecarga de Trabajo. El instrumento presentó consistencia interna satisfactoria, con alfa de Cronbach 0,98 para el instrumento, y entre 0,96 y 0,88 para los constructos. Conclusión: el instrumento es válido y fidedigno para ser utilizado en la identificación de los factores desencadenadores de sufrimiento moral en enfermeras de la atención primaria, forneciendo subsidios para nuevas investigaciones en ese campo de actuación profesional.

Effects of moral distress on nurses: Integrative literature review / Consequências do sofrimento moral em enfermeiros: Revisão integrativa / Consecuencias del sufrimiento moral en enfermeros: Revisión integrativa

The present study aimed to identify the effects of moral distress on nurses. Integrative literature review with data collection from May to September 2013 and updated in July 2015 in database Biblioteca Virtual em Saúde, using the terms: Moral Distress, Moral Suffering, Nurse andNursing.The final sample was composed of eighty-five studies.The outcomes are presented in four categories. The first one (Feelings) includes dissatisfaction, frustration and anger; the second (Sickening) emerged from the experience of physical and emotional sickening; the third (Quality of care) concerns the actions that resulted in ineffective care and denial of patient advocacy; and the fourth (Coping Strategies)showed the types of coping such as:abandonment of the profession and denaturalization of the practices. The effects are present in the daily routine of the professionals, causing damage often irreversible and, abandonment of the employment (AU).

O objetivo foi identificar as consequências de sofrimento moral em enfermeiros. Trata-se de uma revisão integrativa, com coleta dos dados realizada de maio a setembro de 2013 e atualizada em julho de 2015 na Biblioteca Virtual em Saúde, com os termos: Moral Distress, Moral Suffering, Nurse e Nursing. Oitenta e cinco estudos compuseram a amostra final. Os resultados são apresentados em quatro categorias. A primeira: Sentimentos composta pela presença de sentimentos como insatisfação, frustração, raiva; a segunda: Adoecimento emergiu da vivência de adoecimento físico e emocional; a terceira Qualidade do cuidado pela presença de ações que levavam ao cuidado ineficaz e negação da advocacia do paciente; e a quarta: Estratégias de enfrentamento, demonstrou as formas de enfrentamento utilizadas, como: abandono da profissão e a desnaturalização das práticas. Evidencia-se que as consequências estão presentes no cotidiano dos profissionais, e causam danos muitas vezes irreversíveis, inclinando para o abandono da profissão (AU).

Estudio cuyo objetivo fue identificar las consecuencas de sufrimiento moral en enfermeros. En esa revisión integrativa, los datos fueron obtenidos de mayo a septiembre de 2013, siendo actualizada en julio de 2015 en la Biblioteca Virtual en Salud, por medio de los términos: Moral Distress, Moral Suffering, Nurse y Nursing. La muestra final fue compuesta de ochenta y cinco estudios. Los resultados son presentados en cuatro categorías. La primera: Sentimientos, compuesta por sentimientos como insatisfacción, frustración, ira; y la segunda, Proceso de enfermarse, de donde surgieron: vivencia de la enfermedad física y emocional; la tercera, Cualidad del cuidado, por la presencia de acciones que llevaban al cuidado ineficaz y negación de la agocacía del paciente; y la cuarta: Estrategias de enfrentamiento, que demostró las formas de enfrentamiento utilizadas, como: abandono de la profesión y la desnaturalización de las prácticas. Se evidencía que las consecuencas están presentes en el cotidiano de los profesionales, y causan daños muchas veces irreversibles, podendo llevar al abandono de la profesión (AU).

Educação permanente em saúde: concepções e práticas de enfermeiros de unidades básicas de saúde / Continuing health care education: concepts and practices of nurses in basic health units / Capacitación permanente en salud: concepciones y prácticas de enfermeros de unidades básicas de salud

A Educação Permanente em Saúde é uma estratégia para a construção de novas práticas em saúde e enfermagem. Este estudo objetivou conhecer as concepções e práticas de Educação Permanente em Saúde de enfermeiros da Atenção Básica dos municípios da 19ª Coordenadoria Regional de Saúde do Rio Grande do Sul, Brasil. Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratória com base qualitativa. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas com 28 enfermeiros e analisadas pela Análise Temática. Os resultados mostraram que os enfermeiros têm dúvidas sobre os significados e as práticas que envolvem a Educação Permanente em Saúde, a Educação Continuada e a Educação em Saúde. A Educação Permanente em Saúde, mesmo sendo uma política pública, ainda é realizada de forma fragmentada e pouco flexível. É necessário que os profissionais tenham clareza da direcionalidade dessa política para a transformação das práticas de saúde

Continuing education in health care is a strategy for constructing new health care and nursing practices. This study aimed to identify the concepts and practices of continuing education in health held by primary care nurses in the municipalities of the 19th Regional Health Coordination of Rio Grande do Sul, Brazil. It was a descriptive exploratory study of quantitative approach. Data were collected through semi-structured interviews with 28 nurses and analyzed using Thematic Analysis. The results displayed that nurses have questions about the meaning and practice involved incontinuing health care education, continuing education and health care education. Although continuing health care education is a public policy, it is still carried out in a fragmented and inflexible way. Professionals must have a clear idea this policy's directionality in order for health care practices to be transformed.

La Capacitación Permanente en Salud es una estrategia de construcción de nuevas prácticas en salud y enfermería. Se objetivó conocer las concepciones y prácticas de Capacitación Permanente en Salud de enfermeros de Atención Básica de la 19ᵃ Coordinadora Regional de Salud de Rio Grande do Sul, Brasil. Investigación descriptiva, exploratoria, con base cualitativa. Datos recolectados mediante entrevistas semiestructuradas con 28 enfermeros, analizadas por Análisis Temático. Los resultados demostraron que los enfermeros tienen dudas acerca de los significados y las prácticas que involucra la Capacitación Permanente en Salud, Educación Continua y Educación en Salud. A pesar de que la Capacitación Permanente en Salud constituye una política pública, se realiza aún de modo fragmentario y poco flexible. Es necesario que los profesionales tengan en claro la direccionalidad de tal política hacia la transformación de las prácticas de salud.